Autoverzekering

Even een korte samenvatting :

  • Veldjes met een* zijn verplicht in te vullen.
  • Als er een datum ingevuld moet worden, komt er een kalender te voorschijn.
    U kan met de voorziene pijltjes tussen maanden navigeren. Door te klikken tussen de pijljes kunt u vlot en snel van maand (1x klikken) of jaartal (2x klikken) wijzigen.
    U kan natuurlijk ook de datum manueel ingeven in formaat 'dd/MM/yyyy' bv '12/10/2012'

Algemeen

Naam*
Voornaam*
Geboortedatum*
Geslacht*
Burgerlijke stand*
Statuut*
Beroep
Nationaliteit

Adresgegevens

Straat
Huisnummer
Postcode
Gemeente

Contactgegevens

Email*
Telefoon
GSM

Rijbewijs

1ste bestuurdersdatum rijbewijs*
Gebruik voertuig*
Laatst gekende Bonusmalus graad
Aantal ongevallen in fout laatste 5 jaar*
Aantal ongevallen in fout laatste 3 jaar*
Reeds opgezegd of geweigerd door andere maatschappij?*

Gewenste waarborgen

Gelieve één of meerdere waardes te selecteren.
-- Cataloguswaarde inclusief opties, exclusief BTW :

-- Alarmsysteem :

-- BTW-recuperatie :
 
Ik wens te betalen met volgende periodiciteit :*

Voertuig

Merk*
Type*
Voertuigcategorie*
Brandstof*
Vermogen (kW)*
CO2 < 116g/km
Datum 1ste
ingebruikstelling*
Aantal zitplaatsen
(inclusief bestuurder)*
Huidige KM-stand
Aantal KM per jaar
Nummerplaat
Aanhangwagen > 750kg*
Aanhangwagen nummerplaat

Opmerkingen


Versturen

Gelieve de volgende code (enkel zwarte tekst) in te voeren * :

Disclaimer